作者：张晓倩，有慧，冯逢，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院放射科
脑小血管病（cerebral small vessel disease,CSVD）是指由于脑小动、静脉及毛细血管病变所引起的脑损伤，并可导致临床、影像及病理等一系列改变。CSVD可导致约25%的卒中事件、45%的痴呆以及精神异常和运动功能障碍，并可影响卒中后幸存者的生活质量和认知。
CSVD典型影像学特征包括近期皮质下小梗死、腔隙灶、白质高信号（white matter hyperintensities,WMH）、血管周围间隙（perivascular spaces,PVS）、脑微出血灶（cerebral microbleeds,CMB）和脑萎缩，其他非典型影像学特征包括皮质表面铁沉积和皮质微梗死等。CSVD的几种典型表现常同时存在，目前多认为其属于动态变化的全脑病变。
CSVD总负荷评分适用于描述CSVD引起的全脑损伤。CSVD总负荷评分概念范围较广，包括各种同时纳入多种CSVD影像征象的评分。其中，经典CSVD总负荷评分通过纳入腔隙灶、WMH、PVS和CMB综合评估。
1.经典CSVD总负荷评分
CSVD的多种典型影像学特征（腔隙灶、WMH、PVS及CMB）均与认知功能障碍有关，这些征象可由相似的危险因素导致，其出现可能有时间相关性甚至累积效应，是全脑小血管受累的表现，因此综合评估CSVD总负荷，能更全面准确地评估CSVD脑损伤。
2013年荷兰马斯特里赫特大学协作小组提出的“脑小血管病总负荷”的MR评分系统作为经典评估方法已广泛应用在国内外临床研究中。该评分将≥1个腔隙灶、≥1个CMB、>10个PVS、中重度的WMH分别赋值为1分；其中，中重度的WMH定义为侧脑室旁Fazekas 3分或深部白质Fazekas 2～3分，总负荷评分范围为0～4分。经典总负荷评分与病情严重程度呈正相关。
2. CSVD总负荷评分的临床应用
2.1 认知功能评估
多项研究分析了CSVD总负荷评分与认知下降之间的关系，包括高血压和腔隙性卒中病人、血管性认知障碍（vascular cognitive impairment,VCI）病人、主诉
扩散峰度成像（diffusion kurtosis imaging,DKI）技术可用于观察MCI合并CSVD病人内侧颞叶皮质的显微结构变化，其衍生参数与CSVD评分相关。当CSVD总负荷评分增加，全脑和区域脑血流量呈现下降趋势，而脑灌注不足是导致VCI及痴呆的重要因素。
CSVD总负荷评分评估整体认知功能的研究结果较为一致，但在评估亚认知域方面的研究结果不尽相同。多数研究认为执行功能和处理速度是CSVD型认知障碍易受累的认知域。Xu等将认知障碍病人与无认知障碍的对照组进行对比分析，结果显示CSVD负荷评分分别与执行能力以及语言和视觉功能域受损显著相关。而Molad等发现，CSVD评分与记忆和视空间的认知评分呈显著负相关。上述研究间的差异可能因入组病人类型及病程长短不同所致。
此外，CSVD评分有助于鉴别WMH影像表现类似、认知情况不同的病人。但也有研究提出总负荷评分在预测轻度认知障碍病人方面表现欠佳。
2.2预测脑卒中事件
CSVD总负荷评分在预测缺血性卒中发生率、死亡率、病灶转归、卒中后病人功能结局及术后并发症方面发挥重要作用。Yilmaz等对基线无卒中无痴呆人群进行约7.2年的随访后发现，基线CSVD总负荷评分越高，卒中发生率和死亡率越高，且其预测价值高于单一影像标志物。
Wang等研究发现，基线时CSVD总负荷评分更高的近期皮质下小梗死，更有可能进展为腔隙灶。此外，CSVD总负荷评分升高与卒中后功能障碍、卒中再发、卒中幸存者的生活质量不良等相关。Du等研究表明，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分联合CSVD评分可显著提高预测急性缺血性卒中病人静脉溶栓后再发
在脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH）方面，Castello等将ICH病例分为3组，即
2.3 情感障碍评估
目前关于CSVD总负荷评分与情感障碍的研究不多，且多集中在情绪低落方向。Bertens等基于荷兰的社区人群研究显示，老年人维持最佳心理功能状态所需的血压水平随CSVD总负荷不同而改变：在CSVD高负荷的老年人中，低收缩压和低舒张压与冷漠表现相关；而在CSVD低负荷的老年人中，血压与冷漠表现之间没有显著关联。一项基于中国老年人的研究显示冷漠（而非抑郁）与CSVD总负荷评分呈正相关。Liang等研究CSVD分数增加与卒中后抑郁有关。
2.4 运动障碍评估
CSVD总负荷评分高时提示运动/步态障碍。Hou等研究证实，CSVD总负荷评分升高与步幅的长度、宽度以及Tinetti步态和平衡测试、计时起立行走测试（timed up and go test,TUG）、简易躯体能力测试（short physical performance battery,SPPB）评分和上肢试验独立相关，提示高CSVD评分可提示步态障碍和上肢障碍。Heiland等研究发现CSVD总负荷评分可预测健康老年人的步行速度。Verwer等研究证实，高CSVD总负荷评分与坐-站试验（测试时病人双臂环抱臂在胸前、坐在靠墙的椅子上，要求病人以最快速度做“起立”动作，重复5次并计时）障碍有关。
2.5 其他应用
2.5.1 CSVD总负荷评分增加的危险因素
研究显示，高收缩压、H型高血压、24 h血压变异性、低肾小球滤过率、降钙素原水平升高、
2.5.2 其他疾病群体与CSVD总负荷评分的研究
目前已有研究将CSVD总负荷评分用于神经退行性疾病及颅内外大血管病中。研究表明，CSVD总负荷评分可能是监测
3.经典CSVD总负荷评分的改良
3.1 增加评分
Lau等在经典CSVD总负荷评分基础上改变了PVS评分断点（由>10个改为>20个，计为1分），同时增加了2项子评分断点（CMB 1～4个计为1分，≥5个者计为2分；Fazekas评分3～4分计为1分，5～6分计为2分），得到新的CSVD总负荷评分（总分为6分），其与经典CSVD总负荷评分对卒中复发的预测价值相似，但新评分在鉴别ICH高危病人方面具有更高价值。
Pasi等随访发现基线时较高的CSVD总负荷评分与ICH后认知障碍和痴呆风险相关，并指出上述Lau等的6分制新评分较经典评分在预测ICH后认知障碍方面价值更高；相较于仅包含临床和CT资料的预测模型，纳入新CSVD评分的模型可显著改善ICH后痴呆的预测效能；其中，新CSVD评分≥2诊断痴呆敏感度（83%）和特异度（91%）最高。综上，6分制的新评分预测ICH后认知障碍和痴呆具有更优的价值。
3.2 减少评分
有研究剔除了WMH评分后得到新的CSVD总负荷评分，发现排除了WMH影响后，新的CSVD总负荷评分仍与整体认知功能障碍相关，而与处理或记忆功能不再相关。Kim等对CSVD总负荷评分的评分条目和断点都进行了修改，即去掉PVS子项，将腔隙灶评分（>4个计为1分）、CMB评分（>4个计为1分)和WMH评分（体积>40.6 m L计为1分）相加，得到范围为0～3分的CSVD总负荷评分。该研究结果显示，在皮质下血管性认知障碍（subcortical VCI,SVCI）病人中，Aβ和CSVD总负荷增加与tau蛋白积累独立相关，即CSVD总负荷可独立增加脑内tau的积累，而不依赖于Aβ状态。该研究虽未进行与经典评分的比较，但对揭示SVCI发病机制、tau沉积模式具有重要病理生理意义。
4.小结
4.1 优点
首先，经典总负荷评分能表征CSVD所引起的全脑损伤，避免了对单一影像标志物的过度依赖和混杂因素的影响；其次，只要采用标准化的评分，就可以高效便捷地判读数据，明显缩小不同观测者间的差距；再次，高分辨血管壁成像及脑体积、血流等的定量分析通常需要特殊的扫描序列或后处理，若研究证实MRI总负荷评分与特殊序列参数存在相关性改变，那么可以通过随访MRI的CSVD总负荷评分来观测个体大脑早期的形态及功能学改变；最后，CSVD总负荷评分可能有助于对CSVD基线分层和发病机制的研究，或者在共病状态（如PD和CSVD共同存在）时作为CSVD评价的替代指标进行观察。
4.2 局限性与展望
经典CSVD评分同样存在一定局限性，因其为半定量量表，未来是否需要增减评分条目（如脑萎缩）或改变断点来提高评价CSVD所致全脑损伤的准确程度有待研究。鉴于目前多数研究为单中心、小样本的观察性研究，未来应增加进行CSVD评分的纵向随访研究，以及多中心、多样化队列的验证研究；同时可使用机器学习的方法，进行CSVD标志物的检出及分级。目前少有研究关注CSVD总评分与
来源：张晓倩,有慧,冯逢.MRI脑小血管病总负荷评分的临床应用进展[J].国际医学放射学杂志,2023,46(02):163-167.
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